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Keine Aufwandspauschale nach „sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung“? Ein Missverständnis der Krankenkassen

13.01.2016

In letzter Zeit fordern verschiedene Krankenkassen die aufgrund einer ergebnislosen Prüfung nach § 275 Abs. 1 c SGB V gezahlten Aufwandspauschalen in Höhe von jeweils EUR 300,00 zurück mit der Begründung, es habe sich bei dieser Prüfung um eine „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ gehandelt und bei einer derartigen Prüfung sei generell keine Aufwandsentschädigung zu zahlen.

Die Kassen berufen sich dabei auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 1. Juli 2014 (Az. B 1 KR 29/13 R), mit welcher die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung als neuer Begriff eingeführt wurde. Obgleich der Begriff vorher also nicht bekannt war, erklären die Krankenkassen, schon seit dem Jahr 2011 sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen durchgeführt zu haben und verlangen für diese die gezahlten Aufwandspauschalen zurück. Forderungen aus der Zeit vor 2011 waren bereits zum 31. Dezember 2014 verjährt.

Die Rückforderung erfolgt in der Regel durch Aufrechnung und Einbehalt von den Abrechnungen der Krankenhäuser. Das bedeutet, dass die Krankenhäuser aktiv die Beitreibung ihrer Forderungen betreiben und gegen die Krankenkassen klagen müssen.

Worum geht es genau?

Reicht das Urteil über den Einzelfall hinaus?

Wie sind die Erfolgsaussichten einer Klage?

1. Die Entscheidung des BSG

Das Bundessozialgericht (Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R) hatte einen Fall zu entscheiden, in dem der MDK nach § 275 Abs. 1 SGB V die Notwendigkeit und Dauer einer stationären Behandlung geprüft und diese bestätigt hatte, so dass sich aus der MDK-Prüfung direkt keine Leistungskürzung ergab. Der MDK wurde sodann erneut beauftragt, die Hauptdiagnose zu überprüfen, und kam dabei zu dem Ergebnis, dass eine andere und kostengünstigere Kodierung hätte gewählt werden müssen. Die Krankenkasse kürzte erst daraufhin die Rechnung und zahlte wegen der Rechnungskürzung auch die Aufwandspauschale nicht.

Die Besonderheit des Falls besteht darin, dass der zweite Prüfauftrag erst nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V erteilt wurde. Das Krankenhaus ist der Auffassung, dass der erste Prüfauftrag abgeschlossen gewesen sei und, da dieser nicht zu einer Minderung der Zahlung geführt habe, die Aufwandspauschale fällig geworden sei.

Das Bundessozialgericht hat jedoch entschieden, dass beide Prüfungen gemeinsam betrachtet werden müssten. Auch dann, wenn in Folge einer ergebnislosen Auffälligkeitsprüfung Zweifel an der sachlich rechnerischen Richtigkeit zu einer Minderung der Vergütung führen, könne keine Aufwandspauschale verlangt werden.

2. Die Bedeutung des Urteils

a) Sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung

Begriff: Das Bundessozialgericht verwendet in seiner Entscheidung den Begriff der „sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung“. Es definiert diesen Begriff nicht, versteht darunter aber eine Prüfung, die von der Auffälligkeitsprüfung abweicht. Die medizinische Bewertung der durchgeführten Maßnahmen ist demnach offenbar Gegenstand der Auffälligkeitsprüfung, die weitere Frage, ob aufgrund der festgestellten medizinischen Sachverhalte richtig kodiert und der Gesamtbetrag rechnerisch richtig ermittelt wurde, ist Gegenstand der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung.

Bedeutung: Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung erscheint damit als Folge des allgemeinen Grundsatzes, dass derjenige, der einen Anspruch stellt, dessen Voraussetzungen zu beweisen hat. Es geht somit nicht um eine zusätzlich eingeführte Prüfung, sondern um die Formulierung eines auch an anderer Stelle geltenden Grundsatzes. Wenn der MDK dabei mitwirkt, handelt es sich nach Ansicht des BSG „um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses“ (BSG, aaO, RNr. 23).

Deshalb gilt für diese Prüfung auch nicht die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c SBG V. Denn nach Auffassung des BSG handelt es sich insoweit überhaupt nicht um eine Prüfung, sondern um eine Art Dienstleistung.

Für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gibt es keine Sonderregelungen im SGB V. Es gilt daher, dass sie jederzeit durchgeführt werden kann, so wie jeder Schuldner die sachlich-rechnerische Richtigkeit der gegen ihn erhobenen Forderungen jederzeit prüfen kann.

Wenn die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung eine Prüfung außerhalb des § 275 SGB oder überhaupt keine Prüfung ist, kann sie auch nicht dazu führen, dass eine Aufwandspauschale entsteht. Denn außerhalb des § 275 Abs. 1c SGB V gibt es für eine Aufwandspauschale keine Anspruchsgrundlage. Dass die Forderung sachlich-rechnerisch richtig ist, ist Voraussetzung für den Zahlungsanspruch. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit hat, wie bei jeder Forderung, der Anspruchsteller darzulegen und ggf. zu beweisen. Ist die Forderung nicht sachlich-rechnerisch richtig, ist der Anspruch schlicht unbegründet.

Wenn die sachlich-rechnerische Richtigkeit aber Grundvoraussetzung für die Begründung des Anspruchs ist, kann die Erfüllung dieser Voraussetzung nicht noch zusätzlich mit einer Aufwandspauschale belohnt werden.

Dies scheinen die Motive hinter der Entscheidung des Bundessozialgerichts zu sein.

b) Die Anwendung auf den vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall

Die Besonderheit des vom Bundessozialgericht entschiedenen Falls besteht darin, dass die Auffälligkeitsprüfung zu keiner Rechnungsminderung führte, die nachfolgende „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ jedoch schon.

Das Bundessozialgericht hatte sich lediglich mit der Frage zu beschäftigen, ob die Erlösminderung aufgrund der nachfolgenden „sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung“ Rückwirkungen auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 SGB V hat. Das Gericht hat diesen Zusammenhang bejaht und entschieden, dass der zunächst bereits entstandene Anspruch auf die Aufwandspauschale durch das Ergebnis der späteren „sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung“ wieder zunichte gemacht wird. Denn im Ergebnis trat eine Forderungsminderung ein.

Darüber hinaus hat das BSG keine Aussage getroffen. Es hat insbesondere nicht festgestellt, dass es bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung generell keine Aufwandspauschale gebe. Dies ist lediglich die Folge der Tatsache, dass die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung keine Prüfung i. S. d. § 275 Abs. 1 SGB V ist.

c) Welche Fallgruppen sind betroffen?

(1) Auffälligkeitsprüfung ohne Minderung p Pauschale

Bei einer Auffälligkeitsprüfung, die nicht zu einer Forderungsminderung geführt hat, entsteht die Aufwandspauschale. Das ist der Regelfall. Führt hingegen die Auffälligkeitsprüfung zu einer Forderungsminderung, ist ein Anspruch auf Aufwandspauschale von vornherein nicht gegeben.

(2) Auffälligkeitsprüfung und sachl.-rechn. Prüfung ohne Minderung p Pauschale

Führt die Auffälligkeitsprüfung nicht zu einer Forderungsminderung, ist es denkbar, dass zusätzlich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung durchgeführt wird. Führt diese ebenfalls zu keiner Minderung, ist eine Aufwandspauschale zu zahlen.(3) Auffälligkeitsprüfung und sachl.-rechn. Prüfung mit Minderung p keine Pauschale

Führt erst die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung zu einer Minderung des Forderungsbetrages, entfällt die Aufwandspauschale dann, wenn Zweifel an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erst im Gefolge einer Auffälligkeitsprüfung auftauchen. Dann wird zwischen beiden Prüfungen ein Zusammenhang gesehen, der zum Wegfall der Aufwandspauschale führt, weil im Ergebnis die Forderung reduziert wird.

(4) Nur sachl.-rechn. Prüfung mit oder ohne Minderung p keine Pauschale

Führt die Krankenkasse, ob mit oder ohne MDK, ausschließlich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung durch, führt diese in keinem Fall zu einer Aufwandspauschale, weil die Rechtsgrundlage fehlt. Auf die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ist § 275 SGB V von vornherein nicht anzuwenden.

Die Entscheidung des BSG bedeutet also:

Der Anspruch auf Aufwandspauschale entfällt dann, wenn die Auffälligkeitsprüfung zu keiner Minderung führt, die daraufhin veranlasste sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung aber doch.

Alle anderen Konstellationen sind durch das Urteil nicht betroffen.

3. Auswirkungen auf die Forderungen der Krankenkassen

  • Forderungen der Krankenkassen sind daher zunächst nur denkbar, wenn die Auffälligkeitsprüfung zu keiner Minderung des Rechnungsbetrages geführt hat. Denn wenn eine Minderung eingetreten ist, ist ja ohnehin keine Aufwandspauschale gezahlt worden.
  • Hat die Auffälligkeitsprüfung zu keinem Ergebnis geführt, hat die Krankenkasse wahrscheinlich eine Aufwandspauschale gezahlt. Hat es anschließend keine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gegeben, bleibt es bei diesem Ergebnis. Ein Rückforderungsanspruch besteht nicht.
  • Gab es anschließend eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, und hat diese ebenfalls nicht zu einer Minderung der Forderung geführt, entsteht ebenfalls kein Anspruch der Krankenkasse, denn in diesem Fall ist die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1 c SGB V zu Recht gezahlt worden.
  • Nur in den Fällen, in denen es anschließend eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gab und diese zu einer Minderung des Anspruchs geführt hat und nur dann, wenn die Krankenkasse gleichwohl eine Aufwandspauschale gezahlt hat, könnte ein Anspruch auf Rückforderung bestehen. Und nur dann darf auch verrechnet werden.
  • Daneben könnte theoretisch ein Anspruch auf Rückforderung bestehen, falls allein eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durchgeführt wurde und diese ergebnislos blieb. Es sind jedoch keine praktischen Fälle bekannt, in denen die Krankenkassen isolierte sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen durchgeführt haben, denn dieser Begriff ist ja erst durch das Urteil des Bundessozialgerichts eingeführt worden. Vielmehr waren in der Vergangenheit alle Prüfungen solche nach § 275 Abs. 1 SGB V. Das ergibt sich gerade daraus, dass Aufwandspauschalen gezahlt wurden, denn nur § 275 SGB V gibt überhaupt eine Anspruchsgrundlage für die Aufwandspauschale. Die Krankenkassen hätten keinen Grund gehabt, Aufwandspauschalen zu zahlen, wenn sie nicht selbst der Auffassung gewesen wären, dass eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V durchgeführt wurde.

4. Die Auswirkungen der Gesetzesänderung

Nach der Neufassung des § 275 Abs. 1c SGB V durch das Krankenhausstrukturgesetz soll jetzt eine Aufwandspauschale immer dann gezahlt werden, wenn die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und eine Datenerhebung durch den MDK erforderlich ist.

Diese Änderung führt dazu, dass für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung eine Aufwandspauschale zu zahlen ist, wenn sie durch den MDK durchgeführt wird. Falls die Krankenkasse die Prüfung selbst durchführt, was jedenfalls bei Prüfung der rechnerischen Richtigkeit wohl möglich wäre, entsteht keine Aufwandspauschale, allerdings wäre wohl auch der Aufwand für die Krankenhäuser gering.

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts würde indessen auch bei der Änderung des Gesetzes so ausfallen wie bisher. Denn das Bundessozialgericht hat sich ja zum Anspruch auf Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerisch Richtigkeitsprüfung gar nicht geäußert, sondern lediglich die Aufwandspauschale bei einer Auffälligkeitsprüfung beurteilt und ausgesagt, dass die Pauschale für die Auffälligkeitsprüfung nachträglich vernichtet wird, wenn die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung zu einer Minderung führt. Ein eigener Anspruch für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung war überhaupt nicht Gegenstand des Rechtsstreits.

Zudem hat in dem dem BSG vorliegenden Fall die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung tatsächlich zu einer Minderung des Anspruchs geführt. Auch deshalb würde auch nach geänderter Rechtslage hier kein Anspruch bestehen.

Wenn das Gesetz auf die Entscheidung des BSG reagieren will, müsste es festlegen, dass die Auffälligkeitsprüfung und die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung zwei getrennte Verfahren sind, und dass für beide Verfahren jeweils unabhängig eine Aufwandspauschale entsteht. Diese Aussage fehlt aber im Gesetz, weil es den Begriff „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ im SGB V nicht gibt, sondern dieser aus allgemeinen Grundsätzen abgeleitet wird.

Eine weitere Frage ist, wie sich die Neuregelung auf die Altfälle bis zum 31.12.2015 auswirkt. Die Gesetzesänderung ist als Klarstellung formuliert, die dann auch für die Vergangenheit gelten müsste, allerdings wird diese Auffassung nicht von allen Kassen geteilt.

Unabhängig davon gilt jedoch:

Ansprüche, die vor der Gesetzesänderung schon unbegründet waren (s. oben), sind es auch danach.

5. Das weitere Verfahren

a) Die Forderungen der Krankenkassen aus dem Jahre 2011 sind zum 31. Dezember 2015 verjährt. Deshalb haben viele Krankenkassen die Krankenhäuser veranlasst auf die Einrede der Verjährung zu verzichten oder haben aufgerechnet.

(1) Der Verzicht auf die Einrede der Verjährung hat grundsätzlich keine negativen Folgen für die Krankenhäuser, sofern nicht der Anspruch der Krankenkassen anerkannt wurde. Der Verjährungsverzicht bewirkt nur, dass die Krankenkassen ihre Forderungen auch nach dem 31. Dezember 2015 noch geltend machen können, ohne noch im Jahr 2015 aufzurechnen oder Klage zu erheben.

(2) In den Fällen, in denen Krankenhäuser diese Erklärung nicht abgegeben haben, haben die Krankenkassen zumeist noch im Jahr 2015 die Aufrechnung ihrer Forderungen gegen die Forderungen der Krankenhäuser erklärt. Die Aufrechnung ist unter bestimmten Voraussetzungen auch noch nach dem 31.12.2015 möglich.

Dass die Aufrechnung erklärt wurde, bedeutet aber nicht, dass sie berechtigt ist. Denn wenn kein Anspruch auf Rückzahlung der Aufwandspauschale besteht, kann auch nicht aufgerechnet werden. Die Erklärung wäre wirkungslos.

b) Da aber die Krankenkassen in jedem Fall zunächst einen Teil der Forderungen des Krankenhauses einbehalten werden, ist es notwendig, dass das Krankenhaus Klage erhebt.

Das Krankenhaus ist von der Verjährung nicht berührt, weil seine Forderung (die die Krankenkasse gekürzt hat) erst im Jahr 2015 entstanden ist. Die Verjährungsproblematik betrifft allein die Krankenkassen.

c) In prozessualer Hinsicht ist Folgendes zu beachten:

Es empfiehlt sich, sofern möglich, alle offenen Forderungen zusammenzufassen und nur den Gesamtbetrag einzuklagen, damit nicht eine Fülle von Verfahren mit einem Gegenstandswert von jeweils EUR 300,00 eröffnet werden muss.

Auch ein Musterprozess wäre möglich, dabei ist jedoch zu bedenken, dass das Krankenhaus dabei einen vollstreckbaren Titel nur hinsichtlich des Musterverfahrens bekommt. Alle anderen Beträge müssten, falls die Krankenkasse sich weigert zu zahlen, nochmals eingeklagt werden. Deshalb muss für den Fall eines Musterverfahrens eine entsprechende Vereinbarung mit den Krankenkassen sorgfältig formuliert werden.

Vorteilhaft wirkt sich aus, dass in der Regel keine Tatsachenfragen streitig sind, so dass weder Zeugen noch Sachverständige erforderlich werden, sondern es allein um Rechtsfragen geht. Dies kann die Verfahren erheblich verkürzen.

d) Angesichts der vorstehend geschilderten Umstände ist sehr kritisch zu prüfen, ob überhaupt und, wenn ja, unter welchen Voraussetzungen und zu welchen Bedingungen ein Vergleich zweckmäßig ist.

6. Zusammenfassung

Durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts wird den Krankenkassen kein Anspruch auf Rückforderung von Aufwandspauschalen gewährt. Sogenannte „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen“ hat es in der Vergangenheit nicht gegeben, nicht einmal der Begriff war bekannt. Vielmehr waren fast alle Prüfungen solche nach § 275 Abs.1 SGB V, die nicht im Nachhinein anders qualifiziert werden können. Dies gilt erst recht nach der Änderung des § 275 Abs. 1 c) zum 01.01.2016 durch das Krankenhausstrukturgesetz. Gleichwohl werden Aufwandspauschalen von den Kassen durch Verrechnung einbehalten, so dass in der Regel Klagen gegen die Krankenkassen erforderlich sind. Vergleiche sind angesichts der Rechtslage in der Regel unwirtschaftlich.

Ihr Ansprechpartner:

Claus Ludwig Meyer-Wyk, Rechtsanwalt

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