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Bundesverfassungsgericht bestätigt Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Keine Aufwandspauschalen bei der sachlich-rechnerischen Prüfung von Krankenhausabrechnungen bis zum 31. Dezember 2015

18.01.2019

Mit seinem Beschluss vom 26. November 2018 (1 BvR 318/17, 147/17, 220/17) hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) die Verfassungsbeschwerden zweier in kommunaler Trägerschaft geführten Krankenhäuser und eines privatrechtlich geführten Krankenhauses nicht zur Entscheidung angenommen. Verfassungsrechtlicher Hintergrund war die Frage, ob das Bundessozialgericht (BSG) mit seiner Entscheidung vom 28. März 2017 (B1 KR 23/16 R) die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung überschritten und damit gegen das Rechtsstaatsprinzip in Art. 20 Abs. 3 GG verstoßen hat.

BSG: Aufwandspauschale als Ausnahmefall – Gewährung nur bei Auffälligkeitsprüfungen

Das BSG hatte entschieden, dass eine Aufwandsentschädigung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1c SGB V (a.F. gültig bis 31. Dezember 2015) dem klagenden Krankenhaus nicht zustünde, weil die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausbehandlung keine Aufwandspauschale auslöse.

Unter detaillierter Auseinandersetzung mit den Gesetzgebungsmaterialen hatte das BSG 2017 festgestellt, dass der Anspruch eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung sei. Sie diene zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 SGB V und gelte nur für jene Fälle, in denen Auffälligkeitsprüfungen erfolgten.

Keine Ausdehnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle

Dieser enge Ausnahmetatbestand könne jedoch nicht auf die Fälle der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle ausgedehnt werden. Zugrunde lag ein Fall, in denen eine Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) beauftragte zu prüfen, ob die kodierten Nebendiagnosen korrekt seien, der MDK bejahte dies. Das klagende Krankhaus begehrte daher die Zahlung der Aufwandspauschale, welche ihr durch das erstinstanzliche Gericht zugesprochen wurde.

Neue Rechtslage ab Januar 2016, bis 31. Dezember 2015 Geltung der Rechtsansicht des BSG

Mit ihren Verfassungsbeschwerden rügten die Beschwerdeführerinnen, dass das BSG mit der Unterscheidung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V auslösenden Auffälligkeitsprüfung und einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, auf die § 275 Abs. 1c SGB V nicht anwendbar sei, die Grenzen verfassungsrechtlich zulässiger Rechtsfortbildung überschritten und damit gegen das Rechtsstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 3 GG verstoßen hätte.

Da § 275 Abs. 1c SGB V sich nach seinem Satz 1 allein auf die Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bezieht, hielt das BSG ihn nur im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung für anwendbar. Der Bundestag reagierte auf die Rechtsprechung des BSG und ergänzte mit Wirkung zum 1. Januar 2016 den § 275 Abs. 1c um den Satz 4, wonach „Prüfung“ nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses ist (Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl I S. 2229 <2251>)). Der Bundestagsausschuss für Gesundheit hatte unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG zuvor festgestellt (BTDrucks 18/6586, S. 72 f): „Infolge dieses Urteils sind zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Krankenkassen sich bei Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den MDK vermehrt auf den Standpunkt stellen, es handele sich um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei. Hinzukommt, dass im Schrifttum teilweise kritisiert wird, dass es für die Trennung der beiden Prüfarten im Gesetz keine hinreichende Stütze gebe und es an Abgrenzungskriterien fehle.“

Das Urteil des BSG ist durch die Nichtannahme der Verfassungsbeschwerden nun aber für den Zeitraum bis zum 31. Dezember 2015 Maßstab, um über Ansprüche der Krankenhäuser gegen die Krankenkassen auf Aufwandspauschale zu befinden. Denn das BVerfG selbst stellt klar, dass die Rechtsänderung zum 1. Januar 2016 daran nichts ändere (BVerfG, Rdnr. 48): „Zwar ist unverkennbar, dass mit der Anfügung von § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V die streitige Rechtsprechung korrigiert werden sollte. Dies ist jedoch kein Indiz für einen vorher schon vorhandenen entgegenstehenden Willen des Gesetzgebers. Vielmehr zeigt die ausdrücklich als „Neuregelung“ bezeichnete Änderung der Vorschrift (vgl. BTDrucks 18/6586, S. 110), dass der Gesetzgeber von seiner Möglichkeit Gebrauch gemacht hat, auf die Rechtsentwicklung, die dadurch entstandene Problemlage bei den Krankenkassen und der teilweise kritischen Stimmen im Schrifttum, „nunmehr“ zu bestimmen, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jegliche Prüfung der stationären Abrechnung beziehe.“

Auswirkungen auf die Praxis: (Ruhende) Gerichtsverfahren ohne Erfolgsaussichten

Verfahren, die mit Blick auf die Verfassungsbeschwerde und unter dem Eindruck der Gesetzesänderung in 2016 mit der Hoffnung auf eine Korrektur dieser Rechtsprechung geführt und/oder ruhend gestellt wurden, haben daher kaum Aussicht auf Erfolg. Denn das BVerfG betont: „Bei einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit müssten die Krankenkassen […] jedenfalls im Rahmen der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Rechtslage weder die Frist aus § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V beachten noch hätten die Krankenhäuser Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.“ Allein die Frage, wann bei einem gestreckten Sachverhalt die maßgebliche Zäsur eintritt, ließ das BVerfG offen, denn diese Frage wurde durch das kommunal geführte Krankenhaus gestellt. Dessen Verfassungsbeschwerde war jedoch offensichtlich unzulässig (BVerfG a.a.O., Rdnr. 55).

Für Sachverhalte ab dem 1. Januar 2016 gilt hingegen die neue Gesetzesfassung.

Der Beschluss des BVerfG ist abrufbar unter

https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2018/11/rk20181126_1bvr031817.html

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